MODULO DI RICHIESTA

ALLEGATO C

FORNITURA GRATUITA O SEMIGRATUITA DEI LIBRI DI TESTO Anno Scolastico 2016/2017
Ai sensi dell’art. 27 della Legge 23.12.1998 n. 448

AL COMUNE DI  	

Generalità del genitore o della persona che esercita la potestà genitoriale

NOME		COGNOME		
Luogo e data di nascita	
CODICE FISCALE																	

Residenza anagrafica

VIA/PIAZZA/N. CIVICO		TELEFONO		
COMUNE		PROVINCIA		

Generalità dello studente destinatario

NOME	COGNOME	
LUOGO DI NASCITA	DATA DI NASCITA	
CODICE FISCALE																	

DENOMINAZIONE DELLA SCUOLA		
VIA/PIAZZA		NUMERO CIVICO		
COMUNE		PROVINCIA		
Classe frequentata
nell’a.s. 2012/2013	
q  1	q  2	q  3	q  4	q  5	
Ordine e grado di scuola	Secondaria di 1° grado
q	(ex media inferiore)	q	Secondaria di 2° grado
(ex media superiore)	

Data	Firma del richiedente

Si allegano copia della certificazione I.S.E.E. e dichiarazione sostitutiva di atto notorio, resa ai sensi del
D.P.R. 28 dicembre 2000, n.445 attestante i requisiti di residenza e di frequenza.

Il sottoscritto dichiara di essere a conoscenza che, nel caso di corresponsione di benefici, si applica l’art.4, comma 2 del Decreto legislativo 31 marzo 1998, n. 109, in materia di controlli di veridicità delle informazioni fornite e di essere a conoscenza delle sanzioni penali previste dall’art. 76del D.P.R. 28 dicembre 2000, n.445 in caso di dichiarazioni mendaci

Il sottoscritto dichiara di non avere presentato domanda per ottenere analogo beneficio in altra
Regione.

Data	Firma del richiedente(**)

(**) da apporre direttamente alla consegna della domanda alla presenza del dipendente incaricato della ricezione o da inviare unitamente a copia di un documento di identità in corso di validità.

Informazioni sul Dlgs n. 196/2003

Ai sensi dell’art.13 del Dlgs n. 196/2003 (Codice in materia di protezione dei dati personali), si informa che il trattamento dei dati personali, forniti per accedere al beneficio dei libri di testo, è per usi strettamente legati alla gestione delle procedure di cui al  presente provvedimento.

Letta l’informativa di cui sopra:

□ nego il consenso	□ do il consenso

al trattamento dei dati personali forniti ai sensi e per gli effetti dell’art. 13 del D.lgs. n. 196/2003 per le finalità indicate nell’informativa.

Data:  	

Firma:   	

Indirizzo al quale inviare eventuali comunicazioni:

- Via/Piazza

- Comune

CAP